Kalın Bağırsak Poliplerinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Koleraktal polipler (kalın bağırsak polipleri) maalesef kolon kanserinin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır.

Kolorektal Polipler Nedir?

Polip, barsağın en iç tabakasında (mukoza) kontrolsüz büyüyen bir hücre grubunun oluşturduğu doku parçasıdır. Aslında polip genel bir isimdir. Vücudun başka bölgelerindeki dokulardan da kaynaklanabilir (rahim ağzı, kafatasındaki sinüslerdeki gibi). Nerede gelişmişse o kaynaklandığı organın adıyla anılır.

Kolon kanseri de, kalın barsağın içini döşeyen “mukoza” olarak adlandırılan tabakanın hücrelerinde meydana gelen kural dışı ve kontrolsuz bir hücre çoğalması ile başlar. İşte ortaya çıkan bu kontrol dışı hücre grubu gittikçe büyür (polip) ve sonra yine bir dizi genetik arıza (mutasyon) sonucunda kanserleşmeye neden olur. (1).

Kalın barsakta poliplere rastlanma ihtimali yaşla beraber artar. Tahminen 50 yaş üstündeki bireylerin her üçünden birisinde poliplere rastlanır. Çocuklarda da poliplere rastlanır (2). Ancak burada  uzmanlık alanımın dışında olması nedeniyle çocukluk yaşı poliplerini tartışmayacağım.

Kalın Bağırsak Polip Çeşitleri Nelerdir?

Kalın barsaktaki polipler yapısına ve hücre tipine göre iki ayrı grupta sınırlandırılır;

Yapılarına göre:

               Yassı polipler (bir sap olmaksızın duvara geniş tabanla oturan polipler)

               Saplı polipler (bir sapla duvara tutunan polipler)

Hücre tipine göre:

               Hiperplastik polipler (non-neoplastik- kanserleşmeyen)

               Adenomatöz polipler (neoplastik- kanserleşebilen)

                              Tubuler adenomlar

                              Tubülo-villöz adenomlar

                              Villöz adenomlar (en çok kanserleşme potansiyeline sahip olan)

Kalın Bağırsak Polipleri Kimlerde Daha Sık Görülür?

• Yaşı 50 üzerinde olanlar,
• Sigara ve alkol kullananlar,
• Şişmanlık problemi olanlar
• Diyabetik hastalığı olanlar
• Ailesinde polip ve kolon kanseri hikayesi olanlarda polip gelişme riski daha yüksektir.

Önemli bir problem de genetik aktarılan çok sayıda polip ve bu poliplerde tedavi edilmediği takdir de kanser gelişimi ile erken yaşlarda mutlaka ölüme neden olan ailevi polipozis (Familial Adenomatöz Polipozis – FAP -) hastalığıdır. Bu aile bireylerinde polip taramaları çocuk yaşta başlatılır.

Polipozisle (çok sayıda polip) ile seyreden başka genetik hastalıklarda vardır ve bu hastalarda da FAP hastalığındaki kadar olmasa da kanserleşme ihtimali yüksektir. Bu genetik arızayı taşıyan bireylerde mutlaka takip ve tedavi edilmelidirler (2).

Kalın Bağırsak Polipleri Mutlaka Kanserleşir mi?

Kalın barsak poliplerinin büyük kısmı zararsızdır. Ancak bazıları zamanla kanserleşebilirler. Hücre tipi ve büyüklüğü kanserleşme ihtimalini belirleyen en önemli faktörlerdir.

Örneğin; hiperplastik poliplerde kanserleşme ihtimali hemen hemen hiç yokken adenomatöz polipler kanserleşme riski değişen oranlarda mevcuttur. Adenomatöz poliplerde de kanserleşme riski en fazla olanlar villöz tip poliplerdir.

Kolonoskopik tetkik sırasında görülen bir polipin kanser hücreleri içerdiğine dair şüphe uyandıran en önemli bulgular ise polipin büyük olması ve üzerinde kanamalı, ülserli alanlar içermesidir.

Ancak poliplerin çoğunda sadece kolonoskopik görüntülere dayanarak polipin doğası hakkında yorum yapmak mümkün değildir. Doğru da değildir. Bu nedenle poliplerin görüldüğünde alınması en doğru yaklaşımdır. Toplum tarama programları ile poliplerin henüz kanserleşmeden tespit edilip, çıkartılması sayesinde kalın barsak ve rektum kanserlerinin görülme sıklığında ve bu hastalık nedeniyle ölümlerde anlamlı bir azalma saptanmıştır (3).

Polipler bulundukları yerde ne kadar uzun süre kalırlarsa ve büyürlerse kanserleşme ihtimalleri de o derecede artar. Polipin büyüklüğü 1 cm’ yi geçince kanserleşme riski de artmaktadır.   Villöz bir polipin çapı 2 cm’ yi aştığında ise içinde kanser hücresi bulunması ihtimali %50’ yi geçmektedir. Örneğin; boyutu 1 cm’ den büyük bir polip,

• 5 yıldır fark edilmeden hastada kalmışsa kanserleşme riski %3  iken,
• Bu polip 10 yıldır orada bulunuyorsa bu risk % 10 civarına yükselmektedir,
• Aynı polip 20 yıldır orada kalmışsa  kanserleşme riski %25 civarına yükselmektedir.

Diğer taraftan poliplerin bazılarının çok nadir de olsa zaman içinde yaşamını yitirerek kaybolduğu bilinmektedir. İşte kolonoskopide bir problem bulunmayan kişilere tekrar kolonoskopinin 10 yıl sonra önerilmesinin gerekçesi budur.

Normal kolonoskopik bulgular sonrasında yeni bir polipin oluşması ve bu polipin kanserleşmesi 10 yılı aşan bir sürede olabileceğinden ilk tetkikte normal kolonoskopi  bulguları olan bir kişide 10 yıl sonra yapılan kolonoskopide bir polip gelişmişse bile henüz kanserleşme fırsatı bulamamıştır.

Ancak Tıp Biliminde çok önemli bir öğreti vardır; -Hastalık yoktur hasta vardır- . Dolayısıyla bu güvenli olarak kabul edilen 10 yıllık kolonoskopi arası insanların büyük bir kısmı için söz konusudur. Hızlı genetik mutasyonlara maruz kalmış yeni gelişmiş bir polipte daha kısa sürede kanserleşme görülebilir. Ancak bu nadir durum kaideyi bozmaz.

Polip Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Poliplerin varlığı genellikle fark edilmez. Polipler, kolorektal kanserlerin öncü oluşumları olduğundan daha şikayet oluşturmadan ve kanserleşmeden saptanmaları çok önemlidir. Bu nedenle:

hiç şikayetiniz olmasa da 50 yaşına geldiyseniz,

kan bağı olan akrabalarınızda kalın barsak kanseri varsa,

ailede bilinen genetik kolon kanseri öyküsü varsa 50 yaşınıza gelmeyi beklemeden kolonoskopi yaptırmalısınız.

Poliplerin henüz şikayet oluşturmadan saptanmaları  kolonoskopi ile mümkündür. Ancak bazen aşağıdaki yakınmalarla da karşımıza çıkabilirler;

Kanama: Kanama dışkıda hemen fark edilen taze kırmızı kan şeklinde olabileceği gibi yavaş bir şekilde dışkıya karışan ve  kendisini demir eksikliği anemisi (kansızlık) ile gösteren gizli kanama şekilde de olabilir. Bu durumda kişide kansızlığın bulguları olan çabuk yorulma, kulakta uğuldama ve ani hareketlerde gözlerde kararma şikayetleri ön plandadır.

Barsak tıkanıklığı ve ağrı: Büyük polipler barsak içini tıkayarak dışkı ve gaz çıkışını engelleyebilirler. Bu durumda kasılmalar şeklinde karın ağrısına sebep olabilirler.

Dışkılama alışkanlığında değişiklik: Yine büyük polipler zaman zaman barsak tıkanıklığına yol açıp ara ara da dışkıya yol vererek kabızlık-ishal şeklinde dışkılama ahenginde bozulmaya neden olabilirler.

Kalın Bağırsak Poliplerinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Prensip olarak kolonoskopi esnasında görülen poliplerin doğası hakkında çıplak gözle karar verilemeyeceği için polipler görüldüğünde alınmalıdır. Çapı 1 cm’ den küçük olan poliplerin kanserleşmesi ihtimali çok düşüktür. Ancak 1 cm’ nin üzerindeki polipler mutlaka çıkarılmalıdır. Villöz tip adenomatöz polipler yukarıda da vurgulandığı gibi kanserleşme riski yüksek poliplerdir. Villöz tip polipler yassıdırlar, yani sapları yoktur ve kadifemsi bir yüzeye sahiptirler. Boyutları ne olursa olsun mutlaka endoskopik ya da cerrahi olarak çıkarılmalıdırlar.

               Poliplerin büyük kısmı kolonoskopi esnasında kement, sıcak biyopsi pensi gibi enstrümanlar kullanılarak güvenle çıkarılabilir. Polip canlı bir yapı olduğundan doğal olarak zengin bir damar ağına sahiptir. Yani doğrudan koparılmaları ciddi kanamalara sebep olabilir. Bu nedenle polipin boynuna geçirilerek sıkılan kemente ya da eğer sıcak biyopsi kullanılıyorsa bu enstrümana dağlama kabiliyeti olan bir cihazdan (elektrokoter cihazı) düşük voltajlı elektrik akımı verilir. Böylece polipi sapı hem kesilir hem dağlanır ve kanama olmadan polip alınmış olur. Polipin alınması işlemine polipektomi denir. Büyük polipler eğer bir seferde alınamıyorsa parçalar halinde dağlanıp koparılarak tamamen çıkarılabilir. Ancak geniş tabanlı polipler ve hali hazırda kanserleşmiş olması muhtemel poliplerde geleneksel cerrahi işlemler gerekebilir.

Poliplerinden üzerinden küçük parçalar kopararak bu küçük parçaların patolojik sonuçlarına dayanarak polipin bütünü hakkında fikir edinmek eksik değerlendirmeye neden olur. Alınan numunelerde kansere rastlanılmaması hastada kalan kısmında kanser olmadığı anlamına gelmez. Bu nedenle polipin tamamının çıktığından emin olunmalıdır. 

Son yıllarda popülarize olan endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) yöntemi de uygun olgularda geniş tabanlı poliplerin endoskopik olarak çıkarılmasına imkân vermektedir (4).

Çıkarılan Polipte Kanser Tespit Edilirse Ne Yapılır?

Bir bütün olarak çıkarılmış olan polipte kanser hücreleri tespit edilmişse en önemli soru yapılan işlem yeterli midir yoksa polipin bulunduğu kalın barsak bölümü kanser cerrahisi kurallarına uygun olarak çıkarılmalı mıdır? Genel kural eğer polip üzerinde saptanan kanser kaynaklandığı dokuyu iyi taklit ediyorsa (iyi diferansiye tümör), çıkarılmış polip üzerinde 2 mm’ den fazla sağlam doku varsa (tümör kesi sınırına uzaksa) ve tümör damar, sinir istilası yapmamışsa polipin çıkarılması yeterli kabul edilebilir.

Bunun aksi halde ise bölgeye kanser cerrahisinde uygulanan geniş çaplı ameliyatın yapılması gerekir. Özetle çıkarılmış bir polip üzerinde kanser hücreleri bulunması mutlaka polipin bulunduğu kalın barsak bölümüne kapsamlı bir cerrahi yapılması gerektiği anlamına gelmez.

Poliplerin Oluşumu ve Kolon Kanserine Dönüşümü Engellenebilir mi?

Elbette riski azaltmak düzenli tarama testlerinden geçmekle mümkündür. Bunun yanı sıra;

Beslenme ve yaşam şeklinin düzenlenmesi: Bol sebze, az yağ, sigaradan ve alkolden uzak durmak, ideal kiloda olmak koruyucu faktörlerdir.

Genetik testler: Eğer ailede bilinen polipozis hastalığı ya da  bir genetik yatkınlık varsa genetik testler riskinizi belirler ve zamanında önlemler alınmasını sağlayabilir.

Kalsiyum ve D vitamini: Kalsiyum ve D vitamininin polip gelişmesine engel olduğu yönünde bazı kanıtlar vardır (5).

ÖZET

Sadece aşağıdaki iki resme bakarak hangisini tercih edeceğinizi düşünün ve kolon kanserinden korunmak için tetkik yaptırıp yaptırmayacağınıza karar veriniz!!

Soldaki resimdeki polipten sağdaki resimdeki kanserin oluşması için geçen zaman 10 yıldan fazladır. Daha kanserleşmemiş bir polip aşamasında yakalanarak endoskopik olarak çıkarılan bu oluşum kolon kanserinin sizin kaderiniz olmasını önleyecektir.

               LÜTFEN KOLON KANSERİNİN EN SIK RASTLANAN 3. KANSER OLDUĞUNU VE BASİT TETKİKLERLE ve GİRİŞİMLERLE  DAHA ORTAYA ÇIKMADAN ÖNLENEBİLECEĞİNİ UNUTMAYINIZ. Bu süreci tekrar vurgulamak için normal dokudan polipten, polipten kanser gelişme sürecini göz önüne getirelim;

** Bu yazıda kullanılan tüm endoskopik fotoğraflar ve temsili resimler yazarın arşivine aittir.

KAYNAKLAR

1.Hedrick L, Cho KR, Fearon ER, Wu TC, Kinzler KW, Vogelstein B. The DCC gene product in cellular differentiation and colorectal tumorigenesis.Genes Dev. 1994 May 15;8(10):1174-83

2. Nivatvons S. Bening neoplasms of colon and rectum. In Principles and Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus.3rd edit., New York, pp: 452-483, 2006.

3. Ebigbo A, Probst A, Messmann H. Endoscopic treatment of early colorectal cancer – just a competition with surgery? Innov Surg Sci. 2017 Nov 8;3(1):39-46. doi: 10.1515/iss-2017-0037. eCollection 2018 Mar. Review.

4. Kobiela J, Spychalski P, Wieszczy P, Pisera M, Pilonis N, Rupinski M, Bugajski M, Regula J, Kaminski MF. Mortality and Rate of Hospitalization in a Colonoscopy Screening Program From a Randomized Health Services Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Sep 13. pii: S1542-3565.

5. Ahmad II1, Trikudanathan G, Feinn R, Anderson JC, Nicholson M, Lowe S, Levine JB. Low Serum Vitamin D: A Surrogate Marker for Advanced Colon Adenoma? J Clin Gastroenterol. 2016 Sep;50(8):644-8.