Kolorektal Kanserler (Kalın Bağırsak Kanseri)

Çoğu kanser türü için slogan “KANSERDEN KORKMA GEÇ KALMAKTAN KORK” dur. Yani kanser türlerinin çok büyük kısmında daha kanserleşmeden uyarı veren öncü bir erken belirti yoktur. Sadece hali hazırda başlamış olan bir kanserin daha yayılmadan erken yakalanması umudu vardır.

Kolon kanseri için ise slogan daha iddialıdır ; “KOLON KANSERİ ENGELLENEBİLİR BİR HASTALIKTIR”. Bunun nasıl mümkün olabileceğini yazının ileri ki bölümlerini sabırla okursanız daha iyi anlayacaksınız.

Kolon kanseri sindirim sistemi kanserleri içinde tıbbın en iyi mücadele verebildiği kanserlerden birisidir. KOLON KANSERİ TANISI ALMIŞSANIZ VE HASTALIK ERKEN EVREDE OLARAK TESPİT EDİLMİŞSE UZUN SAĞLIKLI BİR YAŞAMA SAHİP OLMA ŞANSINIZ ÇOK YÜKSEKTİR. Hatta uzak organ sıçraması yapmış kolon kanserlerinde dahi çok başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bu nedenle asla umutsuzluğa kapılmamalısınız.

Kolon kanseri tanısı genel bir tanımdır. Hücre tipi aynı olsa da kanser kişiden kişiye farklı bir seyir izleyebilir. Diğer bir deyişle,  aynı tanıyı almış iki farklı hastada aynı kanser türü farklı davranabilir.  Dolayısıyla bir başka hastada kanserle mücadelede yaşanabilen başarısızlık sizin kanseriniz için bir ölçü değildir. Siz hep iyi örnekleri ölçü alın.  

HASTALIĞINIZI SADECE SİZE KANSERLE MÜCADELENİZDE YARDIM EDEN DOKTORLARINIZ VE UYGUN GÖRDÜĞÜNÜZ YAKINLARINIZLA PAYLAŞINIZ. Etrafınızdaki herkes de mutlaka kanserle ilgili hikayeler ve yorumlar vardır. Size tedavinizde zaten herhangi bir yardımı olamayacak kişilerin deneyim ve gereksiz yorumlarının sizin moralinizi bozmasına izin vermeyiniz. Zira kanserin her türlüsüyle mücadele; metanet, sabır ve moral gerektiren uzun bir süreçtir.

BU BİLGİLENDİRME YAZISINDA KOLON   ve REKTUM KANSERLERİNDE İSTATİSTİK BİLGİLERDEN ALINAN HAYATTA KALMA SÜRELERİ GİBİ BİR DETAYA GİRİLMEYECEKTİR. ZİRA BU KONUNUN HASTAYLA TEDAVİYİ GERÇEKLEŞTİREN HEKİM ARASINDA KONUŞULMASI DAHA UYGUNDUR.

Bu arada kanser ve tümör sözcüklerine aynı yazıda sıkça birlikte karşılaşabilirsiniz. Tümör aslında “şişlik” anlamına gelmekle beraber kanser ve tümör burada aynı anlamda kullanılmaktadır. Kolon kanseri ya da kolon tümörü gibi İkisi de aynı anlamdadır.

Normal Kolon (Kalın Bağırsak) Anatomisi Nasıldır?

Kolon büyük bir organdır ve kanserlerinin yerleşim yerine göre tedavi yaklaşımları farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle bu organın anatomisi hakkında biraz bilgi vermek istiyorum. Sindirim sisteminin son kısmı kolon (kalın barsak) ve rektum diyebiliriz.

Bu bölge hastalıkları genellikle beraber anılsa da kolon (kalın barsak) ve rektum kanserleri hem yarattığı şikayetler hem de tedavileri açısından farklılıklar gösterirler. Bu nedenle kolon ve rektum size ayrı başlıklar altında aktarmaya çalışacağım.

Kalın bağırsak, ince bağırsağın devamıdır. Kalın barsak ve ince barsak arasında fonksiyonel bir kapak (ileoçekal valve) vardır. Bu kapaktan itibaren kalın barsak başlar ve son kısımda rektum adını alarak makata (anüs) ulaşır. Apendiks ise kör barsağın ucunda parmaksı bir uzantı olarak bulunur. Apendiksin de kalın barsak kanserlerinden farklı olarak kendinden kaynaklanan kanserleri vardır.Bu yazıda apendiks kanserleri tartışılmayacaktır.

Genel olarak hareketli ve esnek olduklarından barsaklar  için tam ölçü vermek güçtür. Kalın barsağın ilk kısmı olan kör barsaktan (çekum) rektuma kadar olan uzunluk yaklaşık olarak 100 ile 150 cm civarındadır. Rektumun uzunluğu ise makat (anüs) ile beraber 12 ile 15 cm arasındadır. Makat kanalı uzunluğu cerrahide 3 cm olarak değerlendirilir.  

Kalın barsak, ortaya ince barsakları alarak karın boşluğunu adeta bir çerçeve gibi sarar. Karnın sağ tarafında kalan kısım sağ kolon, karın boşluğunu enine geçen kısım transvers kolon, karnın sol tarafında kalan kısım ise sol kolon olarak adlandırılır. Kalın barsak kanserleri kanser barsağın hangi bölümünden kaynaklanırsa o bölümün sonuna “kanser ya da tümör” sözü eklenerek adlandırılırlar (çekum tümörü, sağ kolon tümörü, sol kolon tümörü gibi). Bu isimlendirme dışında kalın barsak kısımları çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolon olarak da anılabilir.

Sağlıklı insanlarda kalın bağırsak anatomisi
Normal kolon anatomisi: kolon bölümleri, atar, toplardamarları ve lenfatik boşalım yolları

Kolon Kanseri Sık Rastlanan Bir Hastalık mıdır?

Batı ülkelerinde kolon kanserleri hem erkeklerde (prostat ve akciğer kanserinden sonra) hem de kadınlarda (meme ve akciğer kanserinden sonra) en sık rastlanan üçüncü kanser türüdür. Batı toplumlarında her yıl 100.000 kişiden 50 ile 70 kadarı kolon kanserine yakalanır (1). Hastaların çoğu 60 yaş üstündedir. Ancak yoğun şehir yaşamı, kötü beslenme alışkanlığı, kimyasallara fazla maruz kalma ve artan çevre kirliliği nedeniyle daha erken yaşlarda da kanser sıklığı artmaya başlamıştır. 

Bir kişinin yaşam boyu kolorektal kansere yakalanma ihtimali %6 ’ dır. Bu ihtimal ailesinde kolon kanseri olmayan (averaj riskli) kişiler için söz konusudur. Eğer bir kişinin kan bağı olan yakın akrabalarında kolon kanseri varsa ve özellikle birden fazla kişide teşhis edilmişse bu kişide kolon kanseri gelişme riski 3 ile 4 kat daha fazladır. Özellikle de biraz ileride bahsedeceğim üzere ailede aktarılmış bir genetik arıza varsa kansere yakalanma ihtimali  %100 düzeyine ulaşabilmektedir (1).

Kolon Kanseri Nedir, Neden Olur?

Vücudumuzdaki bütün hücrelerin bir ömrü vardır. Hücre yaşlanınca o hücre ile tamamen birebir aynı yeni bir hücre üretilir. Bu üretim tamamen genetik kodlamalar uyarınca belli bir kurala bağlı olarak gerçekleşir. Hücre yenilenmesinin sağlıklı olması, yani oluşan yeni hücrenin bir önceki ile aynı olması çeşitli genlerin bir uyum içinde çalışması ile mümkün olmaktadır.

Bu genlerden bir kısmı adeta bir bekçi gibi hatalı üretilmiş hücrelerin sisteme dahil olmasını engelleyip yok ederken, bazıları ise birbirine uyumsuz kodlamaları tespit edip yanlış kodlanmış kanserleşme eğilimi olan arızalı hücreleri saf dışı bırakarak üretimin kusursuz olmasını sağlarlar.

Bu hücre yenilenmesi esnasında çeşitli nedenlerle oluşan genetik arıza ya da arızalar zinciri sonucunda bir hücre grubu vücudun kontrol sisteminin dışına çıkarak kontrolsüz ve kuralsız bir şekliden çoğalmaya başlar.

İşte en basit açıklamasıyla kanser bu kontrol dışı büyüyen hücre grubundan kaynaklanır. Kolon kanseri de, kalın barsağın içini döşeyen “mukoza” olarak adlandırılan tabakanın hücrelerinde meydana gelen bu tür kural dışı bir hücre çoğalması ile başlar.

Ortaya çıkan bu kontrol dışı hücre grubu gittikçe büyür ve  sonra yine bir dizi genetik arıza sonucunda kanserleşme neden olur. Kanserleşen doku önce bölgeye sonra komşu organlara yayılır. Daha sonra ise kan ve lenf damarları yoluyla uzak organlara giderek (metastaz) istila yapar. 

Hücrelerin bir düzen içinde yenilenmesi ve birbirleriyle iletişiminin bozulması büyük çoğunlukla dış etkenlerden kaynaklanır. Yani kişide ne ailevi aktarılan hatalı bir gen ne de kansere zemin oluşturabilecek bir kronik barsak hastalığı vardır.

Bu şekilde ortaya çıkan kanserlere “kendi kendine ortaya çıkan” (sporadik) kolon kanserleri denilir. Bir kısım kolon kanserinde ise bu arıza zaten aileden nesiler boyunca iletilen kötü bir genetik mirastır (ailevi kolon kanserleri).  Çok nadiren ise barsaklarda hali hazırda var olan kronik bir hastalığın uzun dönem komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar ( Ülseratif kolit, Crohn hastalığı gibi barsak hastalıkları).  

İşte bu genlerin fonksiyonlarının herhangi dış etken ya da etkenler tarafından bozulması sonucunda kaynaklandığı ana hücreden farklı yapıda ve kontrolsüz büyüyen bir doku ortaya çıkar.

Bu dokuya “polip” ismi verilir. Polipler başlangıçta normal olmayan hücrelerden oluşurlar ve zamanla büyüyüp yine bu süreçte meydana gelen ilave genetik arızalar sonucunda kanserleşebilirler.

Bir polip kaynaklandığı yerde ne kadar uzun zamandır duruyor ve boyutları büyümüşse kanserleşme ihtimali de o kadar fazla olur. Bu süre genellikle genellik le 10 yıldan fazladır.

(İşte bu nedenle kolonoskopik kontrolde barsakta sorun yoksa bundan sonraki kolonoskopi 10 yıl sonra denilir. Bu planlama tamamen yeni oluşmuş bir polipin kanserleşebileceği sürenin 10 yıldan fazla olması dikkate alınarak yapılmaktadır)

Ancak unutulmamalıdır ki her polip kansere dönüşmez. Bazıları kanserleşmeden varlıklarını sürdürürler ve çok nadiren de kendilerini zamanla imha dahi edebilirler. Kolon poliplerinin özellikleri ve tedavileri ayrı bir konu olup bundan sonraki yazıda paylaşacağım.

Kolon Kanserinden Korunmak İçin Ne Yapmalı?

Kolon kanserine sebep olan etmenler bilinirse korunmak da mümkün olabilir. Normal dokunun kendini yenilemesi esnasında ortaya çıkan yeni, aslında birebir taklit edilmiş olması gereken hücrelerde farklılaşmaya sebep olan bu bir dizi genetik arızanın sebepleri nelerdir?

  • Kötü beslenme
    • Sebzeden fakir etten zengin beslenme (Et ürünlerinin barsakta hareketi yavaştır ve bu uzun transfer sırasında kanser oluşturan (kanserojen) maddelerin barsak duvarıyla temas süresi uzar. Oysa sebzeler barsakları daha çabuk terk eder. Ayrıca içerdikleri antioksidan maddelerle kanser oluşumunu engellerler. Nitekim etten zengin beslenen Batı ülkelerinde kalın barsak kanseri sıklığı sebze ağırlıklı beslenen Afrika ülkelerinden çok daha fazladır.
    • Yakılacak derecede kızartılmış, üzerinde karbon teşekkül etmiş et ürünleri,
  • Toksik maddelere maruz kalma
    • Sigara
    • Kimyasal maddeler (boya sanayinde kullanılan solventler gibi)
  • Ailevi aktarılan arızalı genler: Lynch sendromu olarak bilinen, bazen kalın barsak dışı organ kanserlerinin de kalın barsak kanserine eşlik ettiği bir genetik arıza. Bu sendroma sahip olan aile bireylerinde kanser, polip gibi bir öncü oluşumdan kaynaklanmayıp doğrudan dokudan polip olmaksızın başlar.
  • İnflamatuvar barsak hastalıkları (Ülseratif kolit Crohn hastalığı): Bu hastalıklarda sadece kansere zemin oluşturma ihtimali vardır. Mutlaka kanser olacak diye bir kaygı yersizdir. Sadece böyle bir ihtimal bilinmeli ve hastalığın titiz bir şekilde bir Gastroenteroloji Uzmanı tarafından takibi yapılmalıdır.

İşte, “kolon kanseri engellenebilir bir hastalıktır”  derken kastedilen, ilk aşamada bu kanser yapan etkenlerden korunmaktır. Beslenme şeklinden pişirme usulüne kadar gösterilen özen ve sigara gibi kanserojenlerden uzak durmak ilk tedbirlerdir.

Tüm bu tedbirlere ve özene rağmen polipler gelişebilir. Bu noktada tarama testleri devreye girmektedir. Bunlar, herhangi yakınması ya da ailede kanser yükü olmasa da 50 yaşın üzerindeki her kişiye yapılması gereken tetkiklerdir;

Tarama testleri nelerdir?

  • Dışkıda gizli kan testi:En pratik toplum tarama testidir. Dışkıda kan olup olmadığını gösterir. Kolay bir testtir ve evde yapılabilir. Test plakasına bir miktar dışkı sürüldükten sonra kan varsa test levhasında renk değişikliği olur ve bu durumda kişiye detaylı inceleme için kolonoskopi önerilir. Ancak problem olduğu halde “yok”, problem olmadığı halde “var” şeklinde yanıltıcı sonuçları olabilir. Barsak şikayetleriniz olmasına rağmen, dışkıda kan görmenize rağmen testin negatif çıkması “bir şeyiniz yok” anlamına gelmez. Bu durumda test sonucu dikkate alınmaz. Mutlaka kolonoskopi yapılması gerekir. 
  • Endoskopik tetkikler (sigmoidoskopi, kolonoskopi): En güvenilir tetkiktir. Zira kamera ile tüm kalın bağırsağın doğrudan içi gözlenir. Şüphe duyulan her oluşumdan parça (biyopsi) alınarak tetkik edilebilir (2). Kolonoskopi işlemi için halk arasında dolaşan şehir efsaneleri vardır. “ Çok ağrılı bir işlem, bağırtarak yapıyorlar, barsak temizliği bir felaket” gibi ifadeleri sıkça duyabilirsiniz. Lütfen gerçeği yansıtmayan bu sözlere kulak asmayınız.  Doğru bilgileri doktorunuzdan öğreniniz.    
  • Radyolojik tetkikler (lavman opaklı kolon grafisi): Günümüzde artık sadece kolonoskopi yapılmasına engel problemleri olan hastalarda tercih edilmektedir. Tarama testi olarak kullanımı kalmamıştır.

Böylece dışkıda kan görülmesi nedeniyle ya da hiç şikayeti olmasa da tedbir amaçlı 50 yaş üstünde bir kişiye yapılan tetkikte polip saptanırsa ve bu kanserleşme tehlikesi taşıyan yapı ortadan kaldırılırsa kansere yakalanma ihtimalide ortadan kaldırılmış olur.

Polip tespit edildiğinden halihazırda üzerinde kanser hücreleri varsa yaklaşım farklılık gösterir. Bu konunun detayına daha sonra bir başka paylaşımda gireceğim.

Poliplerin ortadan kaldırılması “polipektomi olarak adlandırılır ve  endoskopik (kolonoskopik) yolla ameliyata gerek kalmadan gerçekleştirilebilir.

Böylelikle kolon kanserlerinin çok büyük bir kısmını oluşturan dış etkenler sonucunda ortaya çıkan kolon kanserleri grubunda (sporadik kolon kanserleri) kanser daha oluşmadan engellenmiş olur.

Tekrar vurgulamak istiyorum; KANSER ERKEN YAKALANMAMIŞTIR. KANSERLEŞME İHTİMALİ OLAN TEHLİKELİ DOKU KANSERLEŞME FIRSATI BULAMADAN YAKALANMIŞ VE ORTADAN KALDIRILMIŞTIR.

Burada bir parantez de Familial Polipozis Koli  (FAP) problemine açmak istiyorum. Bu hastalık ailevi olarak taşınan bir gen bozukluğundan kaynaklanır.  Bu genle doğmuş çocuğun 12 yaşından itibaren kalın barsaklarında polipler gelişmeye başlar.

Poliplerin sayısı 100’ den fazla hatta binlerce olabilir. Bu poliplerden biri ya da birkaçı kişi daha 40 yaşlarına gelmeden mutlaka kanserleşir ve ölüme sebep olur.

Ancak ailenin bu yükü biliniyorsa ailenin çocukları 12 yaşından itibaren takibe alınır, hastalıklı geni taşıyorsa çocuk gelişimini tamamladığında 20 yaşlarında genetik arızanın hedefindeki organ olan kalın barsak ve rektum cerrahi olarak çıkarılır.

Böylece polipler kanserleşmeden tüm kalın barsak çıkarıldığı için kalın barsak kanseri bu kişi için bir kader olmaktan çıkar ve diğer insanlar gibi bir yaşam şansına sahip olur. Bu hastalık için yapılan cerrahi tekniği diğer kolon kanserleri için yapılan cerrahi tekniklerinden bazı farklılıklar gösterir. Bu detaya tedavi bölümünde değinilecektir.

Diğer taraftan kansere yol açan yine ailevi taşınan bir genetik arıza nedeniyle (Lynch sendromu) gelişen başka bir tip kolon kanserlerinde polip yoktur. Ancak ailedeki kanser gelişme riski bilindiği için ailenin çocukları 20 yaşına geldiği zaman kolonoskopik tetkik ile periyodik olarak takip edilirler.

Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı gibi kronik barsak hastalıkları olanlarda da periyodik takip ve tekrarlanan biyopsiler ile kanserleşme işareti (displazi) tespit edilen hastalarda cerrahi girişim yapılır.

Kolon Kanseri Nasıl Anlaşılır? Belirtileri Nelerdir?

Kalın barsakta kanserin geliştiği bölgeye göre belirti ve bulgular farklılıklar gösterirler;

               Kanama: En sık ve önemli belirtidir. Eğer kanser barsağın makata yakın bölgesinde gelişmiş ise hasta dışkıya karışmış taze kırmızı kan fark eder. “Taze kırmızı kan” tanımı şaşırtıcı gelebilir. Kan zaten kırmızıdır diye düşünebilirsiniz.

Ancak barsakta beklemiş kan koyu  hatta siyah renkte olabilir ve barsağın daha yukarı seviyelerinin hatta mide kanamasının işareti olabilir. Burada sözü edilen hemen makata yakın bir bölgeden dışkı geçişi sırasında olan ve renkte koyulaşma için yeteri kadar süre geçmediği için rengi açık olan kandır.

Bu çok uyarıcı bir işarettir. Dışkıda kan gören herkes de oluşan ilk korku kanser yönündedir. Biraz önce vurguladığım gibi kanserde kan dışkıya genellikle karışık olarak gelir. Ancak her dışkıyla karışmış kan da  mutlaka kanser işareti değildir.

Dışkılama sonrasında ya da esnasında oluşan damlama şeklinde kanamalar, taharetlenirken tuvalet kağıdına bulaşan kanlar genellikle bölgenin hemoroid ve  fissür (çatlak) gibi iyi huylu hastalıklarının işaretleridir. Ancak ayırıcı tanısı mutlaka Genel Cerrahi Uzmanı tarafından yapılmalıdır.

 Kalın barsağın ilk kısmında (sağ kolon, yani makattan uzak) gelişen kanserlerden olan kanama genellikle kişi dışkılayana kadar dışkının içinde parçalanır ve fark edilmez hale gelir. Bu nedenle “gizli kanama” olarak adlandırılır ve ancak dışkıda gizli kan testi ile anlaşılır.  Bu uzun dönemde kansızlığa (anemi) neden olur.

               Halsizlik, erken yorulma: Gizli kanama uzunca bir süre fark edilmeyince kansızlığın bulguları olan halsizlik ve erken yorulma belirtileri ortaya çıkar. Dolayısıyla yaşlı bir hasta bu yakınmalar ile bize geldiğinde mutlaka kan sayımı yaparız ve kansızlık (demir eksikliği anemisi) saptarsak mutlaka kolonoskopik tetkik yaparız.

Bu altın kuraldır. Yaşlı, kansız ve çabuk yorulan kişi de aksi ispat olana kadar kolon kanserinden şüphelenilmelidir. Kolonoskopi ile kolon kanseri dışlandıktan sonra diğer sebepler irdelenir.

 Dışkılama alışkanlığında değişiklik: Kalın barsağın makata yakın kısmında (sol kolon) gelişen kanserler barsağın bu bölgesinin çapının diğer barsak bölgelerine göre daha dar olması nedeniyle gelişen tümör ile daralır ve dışkılama düzeni bozulur. Hasta; kabızlıktan, dışkının adeta bir kalem gibi incelmesinden, küçük parçalar halinde dışkılamaktan hatta bazen bir kabız-bir ishal dönemleri yaşadığından yakınır.

               Ağrı, barsaklarda gurultu sesi:  Büyüyen kanser dokusu (tümör) ile barsak geçişi daraldıkça dışkı geçmekte zorlanır ve kasılmalar şeklinde kramp tarzı ağrılar oluşabilir. Böbrek sancısı ya da doğum sancısı çekmiş olanlar bu ağrıyı o deneyimlerine benzetirler. Bazen de geçişin zorlaşmasına bağlı olarak artmış barsak hareketleri ve gurultular duyulabilir.

               Karında kitle ele gelmesi: Nadiren tümör karın muayenesinde elle muayenede fark edilebilecek kadar büyüyebilir. Bu özellikle barsağın sağ yarısında gelişen tümörlerde daha sık rastlanabilecek bir bulgudur. Zira kalın barsağın sağ yarısındaki kanserler daha çok kitle yapma eğilimindeyken sol tarafındaki tümörler kitle yapmadan barsağı adeta büzüştürerek tıkama yapma eğilimindedir.

Kolon Kanserinin Tanısı Nasıl Konulur?

Şikayetler ve muayene bulgularıyla şüphe oluştuğunda mutlaka kolonoskopi yapılması gerekir. Kolonoskopide tümör tespit edildiğinde biyopsiler alınır ve kesin tanı biyopsi ile konulur.

Buraya kadar problemin adı belli olmuştur. Ancak kanserin tedavisinde seçilecek yolu hastalığın ne kadar yaygın olduğu belirler. Zira kolonoskopi ile tümörün sadece barsağın iç duvarındaki yayılımı görülebilir. (Kolonoskopi işlemi ile ilgili detayı web sayfamızın endoskopi başlığı altında bulabilirsiniz.) 

Oysa yukarıda da belirtildiği gibi tümör sadece barsak duvarının içine doğru büyümez. Kaynaklandığı duvarı aşarak komşu organları istila edebilir.

Kan ve lenf damarları yoluyla komşu lenf bezlerine, karaciğer ve akciğer gibi uzak organlara da yayılım gösterebilirler. Bu bulguların saptanması tedavinin şekillendirilmesinde büyük önem taşır.

Yani hastalığın evresinin saptanması gerekir. İşte bu noktada en önemli tanı aracı Bilgisayarlı Tomografik (BT) tetkiktir (3).

Bu tetkik esnasında hastaya damardan ve ağız yoluyla kontrast madde (filmde gözüken ilaç) verilerek inceleme yapılması esastır.  Bilgisayarlı Tomografik tetkik ile tümörün kaynaklandığı barsak duvarını ne derinlikte istila ettiği, boyutları, komşu organlara ve uzak organlara yayılım gösterip göstermediği anlaşılır.

Yine evrelendirme de kullanılan diğer bir önemli tetkik de Pozitron Emisyon Tomografisidir (PET).

Bu tetkikte bir cins şeker emdirilmiş nükleer madde damardan verilir. Tümör hücreleri şekeri çok sevdikleri için şekerli nükleer madde özellikle tümör dokusunda toplanır ve yapılan tomografik görüntülemede tümör ve varsa yayılımı ışıldayan odaklar olarak saptanır.

Kolon Kanseri Kaç Evreye Ayrılır?

Her türlü kanserin evresi gibi kolon kanserinin evresi de hem tedavi şeklinin belirlenmesi hem de yaşam beklentisinin saptanması açısından büyük önem taşımaktadır. Kolon kanserinde hastalık dört evrede değerlendirilir.

Buna göre kabaca; hastalık sadece kaynaklandığı dokuda sınırlı ise erken evre (Evre I ve II), komşu lenf bezlerine sıçrama göstermiş ise Evre III ve uzak organlara yayılım göstermiş ise Evre IV olarak değerlendirilir. 

Anlaşılacağı üzere en iyi tedavi şansı ve uzun yaşam beklentisi erken evreler olan Evre I ve II’ de iken en az beklenti ise Evre IV’ dedir.

Kanserin evreleri ve yayılma şekli
Resim. Kolon tümörünün barsak duvarındaki yayılım ve lenf bezine sıçramasına göre evrelendirilmesi

Kolon tümörü evreleri:

Evre I’ de tümörün sadece kalın barsağın en iç tabakasına (mukoza) sınırlı olduğu görülüyor,

Evre II’ de tümör duvarda daha derinlere inerek barsağın kas tabakasını aşmış görülüyor,

EvreIII’ de tümörün duvarda derin tabakalara inmesinin yanında lenf bezlerinde kanser hücrelerinin sıçramaları görülüyor,

Evre IV’ de barsaktaki tümör ve karciğer, akciğer gibi uzak organlara sıçramalar görülüyor.

Kanserli hücrelerin yayılması
Resim. Sağ kolondaki bir tümörün karaciğer ve akciğerdeki sıçramaları (Evre IV kanser)

Kolon Kanserinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Teşhis konulduğunda hastalık ilk üç evredeyse doğrudan cerrahi tedavi yapılır. Tümör kalın barsağın sağ yarısındaysa barsağın sağ yarısı, barsağın sol yarısındaysa barsağın sol yarısı çıkarılır.

Nadiren barsağın birkaç farklı noktasında eş zamanlı olarak kanser gelişmiş (senkron tümör) olabilir. Bu durumda çıkarılacak barsak bölümü farklılık gösterebilir.

Kanserli barsak kısmı çıkarılırken komşu lenf bezleri de beraberce çıkarılır. Bu işlemin amacı halihazırda kanser hücrelerinin sıçrama yapmış olabileceği lenf bezlerini temizlemektir.

Eğer sadece tümörlü barsak çıkarılır komşu lenf bezleri temizlenmezse hastada kalmış olan lenf bezlerindeki kanser hücreleri büyüyerek hastalığın bölgede erkenden nüks etmesine sebep olur.

Barsak devamlılığı hastada kalan barsak uçlarının birbirine ağızlaştırılması ile sağlanır. Çıkan parçanın patolojik incelemesi sonucunda lenf bezlerinde sıçrama yoksa cerrahi sonrasında başka tedaviye gerek yoktur.

Ancak lenf bezlerinde sıçrama varsa cerrahi sonrasında kanser ilaçlarının (kemoterapi) verilmesi gerekir. Hastalık uzak organlara sıçramış ise (Evre IV) tedavi şekli sıçramaların boyutu ve hastanın genel durumu dikkate alınarak hastaya göre belirlenir.

Uygun olan hastalarda hem kolondaki tümörün hem de uzak organdaki sıçramış tümör odaklarının cerrahi olarak çıkarılmasını ya da radyofrekans gibi bazı yöntemlerle tahrip edilmesini takiben yine kanser ilaçlarıyla devam eden bir tedavi planlanabilir.

               Kolon kanseri ameliyatına giren hastaların kafasındaki en önemli sorulardan birisi de karın duvarında içine dışkının toplandığı bir torba taşıma ihtimalidir.

Genel olarak kalın tümör barsağın neresinden kaynaklanırsa kaynaklansın kalıcı torba (kolostomi açılması) taşıma zorunluluğu neredeyse yoktur. Zira torba zorunluluğu, kanserli barsak kısmı çıkarıldıktan sonra makata yakın kısımda sağlam kalan barsak miktarı ağızlaştırma yapılabilecek kadar uzunlukta olmadığında ortaya çıkar.

Bu durum rektumda makata çok yakın yerleşimli olan kanserlerde söz konusu olabilir. Kolon tümörlerinde ise torba taşıma ihtimali sadece barsak tıkanıklığı yapan ve acil şartlarda ameliyat yapma zorunluluğu olan tümörlerde geçici bir süre için olabilir.

Zira barsak tümörlerinin ameliyatlarında, ameliyat öncesinde barsakların müshil ilaçları ile temizlenmesi genel bir uygulamadır. Böylece tümörlü kısım çıkarıldıktan sonra kalan içi temizlenmiş olan barsak kısımlarının bağlantısı daha güvenilir bir ortamda yapılabilir ve bağlantının sızdırma ihtimali azalır.

Barsağın tam olarak tıkandığı acil müdahale gereken hastalarda ameliyat öncesi bu temizliği yapmak mümkün değildir. Bu nedenle tıkanıklığa sebep olan tümörlü barsak kısmı çıkarıldıktan sonra barsağın yukarıdan gelen ve içi dışkı dolu olan kısmın ucu karın duvarından çıkarılıp  torbaya konularak barsak içinde birikmiş olan dışkı dışarıya alınmış olur. 

Bu torba geçici bir süre taşındıktan sonra daha ileri ki bir tarihte tekrar aşağıda kalmış sağlam barsak kısmı ile bağlantısı yapılır ve hasta dışkısını yine makat yoluyla yapabilir.

Yani ilk ameliyatta barsak tıkanıklığına sebep olan tümörlü kısım çıkarılır ve hastanın hayatını tehdit eden tıkanıklık ortadan kaldırılmış olur. İkinci ameliyatta ise barsakların tekrar birbiriyle ağızlaştırılması yapılarak dışkının normal yoldan yapılması sağlanmış olur (Resimler altta).

Kolon kanseri kalın bağırsakta tıkanıklığa neden olmaktadır.
Resim. Tam barsak tıkanıklığı yapan kanser dokusu (üstteki resim) ve tümör çıkarıldıktan sonra geçici kolostomi (alttaki resim)

Burada bir parantezde kolon tümörlerinde stent uygulamasına açmak istiyorum. Yukarıda tam barsak tıkanıklığına yol açarak acil ameliyat gerektiren kolon tümörlerinden söz etmiştik. Bu durumda geçici

kolon kanseri olan hastalarda kolostomi uygulaması

torba zorunlu olabiliyor. Tam tıkanıklıkta acil cerrahiye bir alternatif de tıkanıklık oluşmuş bölgenin içine endoskopik olarak bir metal stent uygulamaktır. Böylece acil ameliyata gereksinim kalmadan tıkanıklık stent marifetiyle çözülmüş olur. Hastanın barsağı daha sonra müshillerle temizlenir ve tek seansta tümörün çıkarılıp kalan sağlam barsak ucunun normal yola bağlantısının yapılması mümkün olabilir (4).

İlerleyen kanser kolonda tıkanıklığa neden olur. Stent ile açma işlemi yapılır.
Resim. Geçici stent ile tıkanıklığın giderilmesi

Kolon kanserinin endoskopik tedavisi mümkün müdür?

Kanser dokusunun geniş tabanlı bir polip zemininde tespit edilmesi ve sadece barsağın içini döşeyen en iç tabakaya (mukoza ve submukoza) sınırlı olması halinde endoskopik olarak bu tümörlü alan çıkarılabilir. İşleme Endoskopik Submukozal Disseksiyon (ESD) ismi verilir.

Bu uygulama ile hasta ameliyat olmadan tümörden kurtulabilir (5). Ancak unutulmaması gereken en önemli husus; eğer kanser  barsağın kas tabakasına ulaşmış ise  bu işlem mümkün değildir.

Bu durumda hem yüksek oranda barsak delinmesi riski, hem geride kanser dokusu bırakma riski taşır hem de olası lenf düğümü sıçramaları hastalığın erken nüks etmesine sebep olabilir.

               Yukarıda ayrı bir paragrafta özetlemeye çalıştığım Familial Polipozis Koli Hastalığında cerrahi işlem diğer kalın barsak kanserlerinden önemli farklılıklar gösterir. Bu hastalığa sahip olanlarda bir tümör tek noktadan kaynaklansa bile kalın barsak ve rektumun tamamının çıkarılması gerekir.

Hastada ince barsaklar ve makat kanalı kalmış olur. Zira eğer sadece tümörlü barsak kısmı çıkarılırsa geri kalan barsak kısımlarındaki poliplerden zaman içinde yine kanser gelişecektir.  Bu durumda da ince barsağın doğrudan makat kanalına bağlanması başa çıkılamaz ishallere neden olur.

Bu nedenle önce ince barsağın son 20-30 cm’ sinden bir kese (ileal pouch) yapılır ve bu kesenin alt ucu makat kanalına bağlanır.  Bu kese dışkıyı bir miktar tutup katı hale getirerek daha az sayıda tuvalet ihtiyacı doğmasını sağlar. 

Kolon Kanserinde Yaşam Beklentisi Nasıldır?

Kolon kanseri, sindirim sistemi kanserleri içinde modern tıbbın en iyi mücadele edilebildiği kanserlerden birisidir. Hastalığın teşhis edildiği anda hangi evrede olduğu çok önemlidir. Erken evrede yani kanser hücreleri sadece kaynaklandığı kalın barsak duvarına sınırlı ise (Evre I ve II) neredeyse bu hastalık tamamen tedavi edilebilir.

Kanser hücrelerinin komşu lenf bezlerine sıçraması halinde (Evre III) ise cerrahi tedaviye eklenen damardan verilen kanser ilaçları (kemoterapi uygulaması) ile yine büyük oranda hastalıktan tamamen kurtulmak mümkündür.

Kanser hücrelerinin karaciğer, akciğer gibi uzak organlara sıçraması (Evre IV) halinde ise hastanın ve hastalığın  durumuna göre sadece kemoterapi yapılabileceği gibi hem barsaktaki tümörün çıkarılması hem de uzak organlardaki tümör odaklarının çıkarılması ya da diğer çeşitli metotlarla  ortadan kaldırılması mümkün olabilir. Tedaviye mutlaka kemoterapi eklenir.

               Tedavinin şekli, izlenecek yol ve beklentileri lütfen İnternet bilgileri ve komşu deneyimleri ile yorumlamayın. Bu yazımın amacı da sadece konu hakkında ön bilgi vermektir. Zira konuya vakıf olabilmek Tıpta temel eğitimin üzerine yapılan cerrahide uzmanlığı ve kolorektal cerrahide fazladan mesai harcamakla mümkün olmaktadır. Bu nedenle bu konuyu sadece konunun uzmanlarıyla konuşarak tedavinizin yönlendirilmesini sağlayınız.

Kolon Kanseri Tedavisinden Sonra Takip Nasıl Yapılır?

Kolon kanseri nedeniyle ameliyat olmuş bir hastanın takibi, ameliyat sonrası kemoterapi gereksin ya da gerekmesin mutlaka Onkoloji Uzmanı tarafından yapılır.

Ameliyatı yapan Cerrahi ekibi ise Onkoloji tarafından takipte olan hastayı belli aralıklarla görerek cerrahi girişim gereken yeni bir problemin gelişip gelişmediğini takip eder.

Takipler Uluslararası Kanser Takip Programlarına göre yapılır. Buna göre; radyolojik tahliller, kan tahlilleri ve kalan barsak kısmının kolonoskopik tetkiki, hangi aralıklarla hangilerinin yapılacağı takip eden doktorlar tarafından organize edilir.

Kolon kanserlerinde hastalığın tekrar etmesi (nüks) problemi ilk 2 yılda daha fazla görüldüğünden bu zaman diliminde takip aralıkları daha sık, takip eden yıllarda ise aralıkları uzayarak en az 5 yıl boyunca devam eder. Bu 5 yıllık takipten sonra ise takip daha da uzayan aralıklarla bir ömür boyu devam eder.

ÖZET

Kolon kanseri en sık rastlanan kanserlerdendir

Kötü beslenme en önemli nedenlerden birisidir

Hiç şikayet olmasa da 50 yaşından sonra mutlaka tarama testlerine başlamak gerekir

Tarama başlama yaşı genetik hastalıklar ve kronik barsak hastalıklarında farklılıklar gösterir

Dışkıda gizli kan testi en uygun toplum tarama testidir

Genç yaşta dahi olsanız ısrar eden makat kanamalarında mutlaka kolonoskopi yaptırmalısınız

Kolon kanserlerinin çoğu poliplerden kaynaklanır ve kolonoskopi esnasında saptanan poliplerin daha kanserleşmeden çıkarılması kişiyi kanser olmaktan kurtarır

Yani kanseri erken yakalamak değil olmadan önlemek söz konusudur

Kolon kanseri teşhis edildiğinde de beklentiler hastalığın  evresiyle doğrudan ilişkilidir. Dolayısıyla erken teşhis çok önemlidir

Kolon kanserinde bugün için en etkin silah; cerrahi olarak kanserli dokunun çıkarılmasıdır. Gereğinde tedaviye kemoterapi eklenir.

Sizi ameliyat edecek cerrahi ekibine mutlaka ameliyat sonrası takibin ne şekilde yapılacağını, kimlerin bu dönemde sorumluluk alacağını  sorunuz ve ekip çalışması yapan doktorları seçmeye özen gösteriniz.

Unutmayınız: Aynı kanser farklı hastalarda farklı seyir izleyebilir. Dolayısıyla etraftan duyacağınız bazı olumsuz sonuçlar sizi umutsuzluğa sevk etmesin.  

KAYNAKLAR

1. P. Gordon. Colon cancers. In Principles and Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus.3rd edit., New York, pp: 489-625, 2006.

2. Kobiela J, Spychalski P, Wieszczy P, Pisera M, Pilonis N, Rupinski M, Bugajski M, Regula J, Kaminski MF. Mortality and Rate of Hospitalization in a Colonoscopy Screening Program From a Randomized Health Services Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Sep 13. pii: S1542-3565.

3. Tamandl D, Mang T, Ba-Ssalamah A. Imaging of colorectal cancer – the clue to individualized treatment. Innov Surg Sci. 2018 Mar 13;3(1):3-15.

4. Cao Y, Gu J, Deng S, Li J, Wu K, Cai K. Long-term tumour outcomes of self-expanding metal stents as ‘bridge to surgery’ for the treatment of colorectal cancer with malignant obstruction: a systematic review and meta-analysis.

5. Ebigbo A, Probst A, Messmann H. Endoscopic treatment of early colorectal cancer – just a competition with surgery? Innov Surg Sci. 2017 Nov 8;3(1):39-46. doi: 10.1515/iss-2017-0037. eCollection 2018 Mar. Review.

Updated: 4 Aralık 2019 — 09:18

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir