Rektum Kanseri

Rektum kalın barsağın anüsle sonlanan son kısmıdır. Uzunluğu 12-15 cm arasındadır. Son 3 cm’ si makat kanalı (anal kanal)’ dır. Anal kanal, dışkıyı tutmamızı sağlayan 2 ayrı kas grubu tarafından çepeçevre sarılır. Anal kanalın kanserleri de rektum kanserlerinden bazı farklılıklar gösterir.

Bu konuya da daha sonra kısaca değineceğim. Ayrıca anal bölgenin kanser dışı hastalıklarını “hemoroid, anal fissür, makat apseleri, perianal fistüller ve genital bölge siğilleri” başlıkları altında web sitemde bulabilirsiniz.

Sağlıklı rektum görünümü
Resim. Normal rektum ve anal kanal anatomisi

Rektum, mezorektum olarak adlandırılan içinde rektumu besleyen kan damarlarını,  lenf bezlerini barındıran yağlı bir doku tarafından çepeçevre sarılır. Bu oluşum daha ilerde değinileceği üzere rektum kanseri cerrahisinde büyük önem taşır. 

Mezorektum, anal kanal dışındaki bölgeyi yani rektumun tamamını çevreler. Rektum cerrahi anatomi açısından alt, orta ve üst rektum diye üç bölge halinde değerlendirilir.

Kanserin yerleşim yeri makatın ağzı (anal verge) “0” noktası alınarak buradan itibaren kaçıncı santimetrede olduğu dikkate alınarak tanımlanır. Örneğin; rektoskop ile rektum muayenesinde rektoskopun ucu tümöre ulaştığında skopun üzerinde makat girişi seviyesinde kaçıncı santimetre gözüküyorsa (5 cm, 8cm.  gibi) tümör makatın ağzına o mesafede demektir.

Bu ölçüm çok önemlidir. Zira makat ağzından ilk 3 cm mesafede (yani makat kanalı boyunca) ulaşılan bir tümör için makatın geri dönüşümsüz olarak iptali ve ömür boyu torba taşıma zorunluluğu vardır.

Daha yukarı yerleşimli tümörlerde ise tümörlü kısım çıkarıldıktan sonra tekrar makat kanalına yukarıdaki sağlam barsağın ağızlaştırılması dolayısıyla makat yolunun tekrar kullanılabilmesi mümkün olabilmektedir.

Rektum Kanseri Neden Olur?

rektum kanserindeki hücre tipi ve rektum kanserinden korunma konularının kolon kanserleriyle hemen hemen aynıdır. Dolayısıyla burada bir kez daha tartışılmayacaktır. 

Ancak rektum kanserinin tedavisinde izlenecek yol ve ameliyat teknikleri bazı farklılıklar gösterir. Zira ameliyat sonrasında bir torbaya mahkum olma, yani ömür boyu geri dönüşümsüz olarak dışkının karın duvarına yapıştırılan bir torbaya gelme zorunluluğu rektum kanserlerinin bir kısmında söz konusu olabilmektedir.

Bunun dışında kolon kanseri cerrahisinde görülmeyen bazı komplikasyonlar da rektum kanseri cerrahisi için söz konusu olabilmektedir.

Rektum Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

kolon kanserinden bazı farklılıklar gösterir;

Kanama: En sık şikayet kanamadır. Kan genellikle dışkıya bulaşmış ya da karışmış şekilde görülür. Ancak dışkılamadan önce ya da sonra da olabilir. Bazen hastalar pelte şeklinde kan parçaları çıktığını ifade ederler. 

Yetersiz dışkılama hissi (tenezm): En önemli ve dikkat çekici şikayetlerden birisidir. Dışkılama ihtiyacı varmış gibi hissedip tuvalete oturduğunda yeterince dışkılama yapamama halidir. Bu durum gün içinde defalarca tekrarlayabilir.

Dışkı çapında incelme: Tümör rektumu daralttıkça çıkarılan dışkının kalınlığı da azalır. Hastalar bunu “dışkım kalem gibi inceldi” diye belirtirler.

Rektum muayenesi ve yapılacak tetkikler

Bu tür şikayeti olanlarda ilk olarak parmakla anal kanal ve rektumun muayenesi (rektal tuşe) şarttır. Bu şekilde rektum kanserlerinin büyük kısmı teşhis edilebilir. Ancak parmağın ulaşabileceği mesafe nihayet 8-10 cm kadardır.

Bunun yukarısında yerleşen tümörlerin tanısı ancak endoskopik (kolonoskopi/rektoskopi) tetkikler ile konulabilir. Tetkik esnasında patolojik inceleme için parçalar da alınır. Patoloji raporu kanser olarak geldiğinde bundan sonraki aşama hastalığın evresini saptamaktır.

Evreleme için en uygun tetkik Manyetik Rezonans (MR) ile görüntüleme işlemidir. (1). Böylece kanser dokusunun rektum duvarını aşıp aşmadığı, çevre lenf bezlerine sıçrama yapıp yapmadığı ortaya çıkar.

Diğer önemli bir tetkik ise Pozitron Emisyon Tomografisidir (PET). Bu tetkik ile tüm vücut taraması yapılmış olur ve uzak organlarda sıçrama olup olmadığı anlaşılmış olur.

Rektum Kanserinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Eğer kanser dokusu rektum duvarına sınırlı ise hastalık erken evrededir (Evre I, II) ve doğrudan cerrahi tedavi yapılabilir. 

Tümör rektumu çevreleyen yağlı dokuyu (mezorektum) istila etmiş ve bu bölgede tümör hücreleri barındıran lenf düğümleri  varsa  (Evre III) hastaya önce ışın tedavisi (radyoterapi) ve ilaç tedavisi (kemoterapi) verilir (2).

Bu tedavi yaklaşık 1 ay sürer. Ameliyat öncesinde yapılan bu tedaviye neoadjuvant kemoradyoterapi denir. Bu tedavinin amacı tümörü küçültmek ve ameliyat esnasında tümör saçılma ihtimalini azaltmaktır.

Tedaviden sonra 8 ile 12 hafta başka hiçbir tedavi yapılmadan beklenir ve bu sürenin sonunda hastaya tümörün rektumda ki yerleşim yerine göre uygun cerrahi tedavi uygulanır.

Cerrahi tedavi: Hastaya yapılacak işlem rektumu etrafındaki yağlı doku (mezorektum) ile beraber çıkartmaktır. Bu işleme Total Mezorektal Eksizyon (TME) denir (3). Burada en önemli konu anüsün korunup korunamayacağıdır;

– Eğer tümör anüs girişinden itibaren ilk 3 cm içindeyse anüsün iptali kaçınılmazdır. Dolayısıyla kalıcı olarak ömür boyu torba taşınması gerekmektedir. Bu girişime abdominoperineal rezeksiyon denir.

– Eğer tümör anüs girişinden itibaren ilk 10 cm içinde ise yapılacak ameliyat rektum ve çevre yağlı dokunun tamamının çıkarılması ve yukarıdaki sağlam barsağın anüse ağızlaştırılmasıdır (Total Mezorektal Eksizyon ve Kolo-anal anastomoz).

-Eğer tümör anüs girişinden itibaren 10. cm ila 15.cm arasında ise kısmi (parsiyel)  mezorektal eksizyon yapılır ve yukarıdaki sağlam barsak rektum kalıntısına ağızlaştırılır.

Rektum kanseri görünümü
Resim. Rektumda gelişmiş kanser ve lenf bezlerinde metastazlar
Kanserli hücre makat kanalına uzak olması halinde  kalın bağırsak aşağı çekilerek tedavi uygulanır.
Resim. Rektumun tamamının tümörlü doku ile birlikte çıkarıldıktan sonra yukarıdan çekilen sağlam bağırsağın makat kanalı ile ağızlaştırma işlemi

Eğer radyoterapi verilmiş sonra ameliyat planlanmışsa tümör çıkarılıp makata  bağlantı yapıldıktan sonra bu bağlantıdan olabilecek kaçakları azaltmak amacıyla geçici bir torba takma işlemi (geçici ileostomi) önerilebilir.  Zira bölgeye ışın tedavisi almış olanlarda yapılan bağlantıdan kaçak riski daha fazladır.

Yukarıda söz edilen tedavi yöntemlerinin uygulanması ile rektum tümörlerinde önemli bir problem olan tümörün tekrarlama problemi belirgin şekilde azalmış ve ameliyat sonrası yaşanabilen komplikasyon oranları düşmüştür (8). 

Bu kadar hassas ölçümlere dayalı ve özellik arz eden cerrahi girişim elbette hastanın cerrahi sonrası yaşam kalitesini belirlemek açısından çok önemlidir.

Kolon cerrahisi bir cerrah açısından çok önemli detaylar içermese de rektum cerrahisi özel bir alandır ve bu alanda çok tecrübe kazanmış olmak sonuca etki eden en önemli faktördür.  Zira bu bölgenin cerrahisi önemli komplikasyonları da bünyesinde barındırmaktadır. Bunlar;

  • Bağlantı hattından dışkı sızıntısı (anastomoz kaçağı),
  • Bu bölgede bulunan üreme sistemi ve mesaneye giden sinirlerin yaralanmasına bağlı
    • erkeklerde sertleşme problemi (erektil disfonksiyon),
    • meninin mesaneye geri kaçması, boşalamama (retrograd ejakulasyon),
    • mesanenin felç olmasına bağlı işeme kusurudur (mesane atonisi),
    • kadınlarda döl yolunun kuru kalması, ilişkide ıslanamaması.

Bu geniş kapsamlı cerrahi uygulama dışında çok erken evrede yakalanmış küçük rektum kanserlerinde doğrudan makat içerisinden özel aletlerle girilerek tümörün çıkarılması (tümörün lokal eksizyonu) mümkün olabilmektedir.

Ancak bu kadar erken evre tümörler ülkemizde hastalar şikayetleri için geç başvuruda bulundukları için çok nadiren mümkün olabilmektedir.

Bir parantez de makat kanalı kanserleri için açmak istiyorum. Bu bölgenin kanserleri kolon ve rektum tümöründen kaynaklandığı hücrelerden farklıdır. Bu hücre tipi radyasyon tedavisine çok duyarlıdır.

Dolayısıyla bu bölge tümörlerinin çoğunda tek uygulanan tedavi radyasyon ve ilaç tedavisinin kombinasyonudur. Cerrahi ancak radyasyon tedavisinin başarılı olamadığı hallerde düşünülmektedir.

ÖZET

Görüldüğü gibi rektum kanserleri, kolon kanserlerinden bir takım farklılıklar göstermektedir:

  • Rektum tümörlerinde ameliyat öncesi ya da sonrasında radyoterapi söz konusu olabilirken kolon tümörlerinde radyoterapinin yeri yoktur,
  • Rektum tümörlerinin makata çok yakın olanlarında kalıcı torba (kolostomi) zorunlu olabilirken kolon tümörleri kolonun neresinden kaynaklanırsa kaynaklansın kalıcı torba zorunluluğu yoktur,
  • Rektum tümörlerinde ameliyat öncesi yapılan radyoterapi ile kitle küçültülebilmektedir. Böylece makata yakın bazı tümörlerde makatı korumak mümkün olabilmektedir,
  • Rektum tümörlerinde tümörlü kısım çıkartıldıktan sonra makat kanalına yapılan  bağlantı hattından meydana gelebilecek dışkı kaçakları kolon tümörleri için yapılan bağlantı kaçaklarından daha sıktır ve can sıkıcı olabilmektedir,
  • Rektum tümörü ameliyatlarında üreme sistemi ve mesane fonksiyonları üzerinde oluşabilecek yan etkiler kolon tümörü için yapılan ameliyatlarda yoktur,
  • Rektum tümörlerinin tedavisindeki cerrahi ve onkolojik yenilikler sayesinde tedavi sonrası sağlıklı yaşam süreleri belirgin şekilde uzamış ve eski karamsar tablo kaybolmuştur.  
1. 6. Horvat N1, Petkovska I2, Gollub MJ. MR Imaging of Rectal Cancer. Radiol Clin North Am. 2018 Sep;56(5):751-774. doi: 10.1016/j.rcl.2018.04.004. Epub 2018 Jul 11.

2. 7. Bullock M, Nasir IUI, Hemandas A, Qureshi T, Figueiredo N, Heald R, Parvaiz A. Standardised approach to laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a prospective multi-centre analysis. Langenbecks Arch Surg. 2019 Aug;404(5):547-555. doi: 10.1007/s00423-019-01806-w. Epub 2019 Aug 3.

3. 8. Ludmir EB1, Palta M2, Willett CG2, Czito BG2. Total neoadjuvant therapy for rectal cancer: An emerging option. Cancer. 2017 May 1;123(9):1497-1506. doi: 10.1002/cncr.30600. Epub 2017 Mar 10.

Updated: 4 Aralık 2019 — 09:20

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir